תיאור
דף מקופל כך שהוא יוצר חוברת של 4 עמודים, אך רק עמוד אחד מכיל כתב — העמוד הפותח בכותרת "בשמך" (המעידה שכאן החלה הרשימה). זוהי רשימה של 20 נכבדים שפנו אליהם לקראת מגבית מיוחדת, מתוכם שמונה כבר נקבו בהתחייבויותיהם. הסכומים נעים מחמישה דינרים שתרם ג'הבד' (חלפן כספים, גובה מסים, או אולי בנקאי), ועד דינר אחד מכל אחד משני זגגים ומגֵר צדק בשם אבו אלח'יר (לפי גויטיין: "מר טוב הגר"). בין שאר הנקובים ברשימה: טִבָּן; שמואל בן נחום, חמיו של יקותיאל בן משה הידוע בכינויו אלחכים. התאריך המשוער: סביבות 1090.
Princeton Geniza Project description: Sheet folded so as to form a booklet of 4 pages. But only one page, headed by the superscription 'In your name' (which indicates the list started there), contains writing. List of 20 notables, solicited for a special drive, eight already having made their pledges, ranging from five dinars, contributed by a jahbadh (money-changer, tax cashier, or possibly a banker), to one dinar each from two glassmakers and a convert to Judaism named Abū l-Khayr (Goitein: "Mr. Good the Proselyte"). Among the others: Tiban; Shemuel b. Nahum, the father-in-law of Yequtiel b. Moshe, known as al-Hakim. Ca. 1090. (Information from Mediterranean Society, II, p. 504, App. C 124)