תיאור
החלק התחתון של רשימה כפולה של תורמים, כאשר הראשונה כוללת סכומים והשנייה בלי סכומים. המסמך מקופל באמצע, ולפיכך מדובר בביפוליום שהיה שייך בעבר לחוברת. כמעט כל מי שנזכר ברשימה השנייה תרם גם לפי הרשימה הראשונה. בחמישה מקרים הפחיתו התורמים את מתנתם לחצי או פחות, ובמקרה אחד הוחזרה התחייבות מקורית של חצי דינר שהופחתה לרבע. העובדה המוזרה שכה רבים הפחיתו את תרומותיהם ניתנת אולי להסבר בהנחה שבעוד הגבייה הראשונה הייתה בעיצומה, כבר נודע שדרושה גבייה נוספת. שנות ה-1140.
Princeton Geniza Project description: Lower part of twin list of contributors, the first with, the second without sums. Folded down the middle, hence a bifolium that once belonged to a booklet. Almost all noted in the second list had made a contribution according to the first. In five instances, donors reduced gift to 1/2 or less, and in one case an original pledge of 1/2 dinar, which was reduced to 1/4, was restituted. The strange fact that so many reduced their contributions is perhaps to be explained by the assumption that while the first collection was going on, it already became known that another was necessary. 1140s (Information from Mediterranean Society, II, pp. 479-480, App. C 24)