תיאור
רשימה של אנשים שקיבלו 5 או 10 (דרהמים) או יריעת לבד, עם תוספת בסופה החתומה בידי יצחק בן שמואל (הספרדי, מסמכים חתומים בידו מתוארכים 1095–1127), ישועה בן יכין (חתם על שטר בשנת 1099), עולה הלוי בן יוסף, והסופר הלל בן עלי (1066–1108). הרשימה אינה שלמה. הסכום הכולל של 580 דרהמים המופיע לפני ההערה וחתימת הדיינים אינו ניתן לקישור לפריטים הבודדים שברשימה. לפי גויטיין, המסמך מתוארך לשנים 1100–1140.
Princeton Geniza Project description: List of persons in receipt of 5 or 10 (dirhams) or of a felt cloth, with a postscript signed by Yiṣḥaq b. Shemuel (the Spaniard, dated documents 1095-1127), Yeshu'a b. Yakhin (signed deed in 1099), Ullah ha-Levi b. Yosef, and the scribe Hillel b. Eli (1066-1108). The list is not complete. The total of 580 dirhams preceding the remark and signature of the judges cannot be related to the individual items. (Information from Mediterranean Society, II, p. 446, App. B 29, dated 1100-1140).