תיאור
ככל הנראה חלק ממסמך משפטי, אם כי מזכיר גם מסמך ממשלתי. תוכן מועט: '...לג'בלי... על קבלתה... ניקיתי אותה...'
Princeton Geniza Project description: Probably part of a legal document, though also resembles a chancery document. Very little is preserved: . . . اقف لل . . . الجبلي . . . على تسلمها . . . اخلصتها . . . .